Em casa sim, e porque não?

“A humanização do nascimento não representa um retorno romântico ao passado, nem uma desvalorização da tecnologia. Em vez disso, oferece uma via ecológica e sustentável para o futuro”
(Ricardo Herbert Jones)

O parto em casa, conquanto seja uma modalidade ainda pouco freqüente no Brasil, representa uma realidade dentro do modelo obstétrico de diversos outros países, como a Holanda, onde 40% dos partos são assistidos em domicílio, dentro do Sistema de Saúde. Mas vários outros países europeus e até os EUA contam com estatísticas confiáveis pertinentes aos partos atendidos em casa, e é impossível falar em RISCOS ou SEGURANÇA sem considerar os resultados dos diversos estudos já publicados sobre o tema.

Em 2005, chamou a atenção a publicação de um interessante estudo analisando os desfechos de partos domiciliares assistidos por parteiras na América do Norte: “Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America”[http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7505/1416?ehom]. O estudo incluiu 5418 mulheres. A taxa de transferência para hospital foi de 12%, com uma taxa de cesariana de 8, 3% em primíparas e 1,6% em multíparas.

Mas, vamos por partes. Primeiro, é fato que houve grandes avanços na Medicina durante o século XX e que, por conta destes avanços, verificou-se notável queda da mortalidade materna e perinatal. Em decorrência da antissepsia e da descoberta de antibióticos, a par da introdução das modernas técnicas anestésicas, tornou-se mais seguro realizar uma cesariana, e é fato inconteste que uma cesariana bem indicada é salvadora (13,14). Transfusão sanguínea, uso de antibióticos, prevenção e tratamento das convulsões com sulfato de magnésio, todas essas tecnologias bem empregadas levaram à redução das mortes maternas por hemorragia, infecção e hipertensão e são estratégias que devem estar facilmente disponíveis nos serviços de saúde para as situações de alto risco (15). No entanto, taxas de cesariana superiores a 15%-20% não resultam em redução das complicações e da mortalidade materna e neonatal e, ao contrário, podem estar associadas a resultados prejudiciais tanto para a mãe como para o concepto (16-18).Por outro lado, o processo de hospitalização do parto, coincidindo com esses avanços, gerou infelizmente uma elaborada proliferação de ritos e rituais em torno deste evento fisiológico, como alerta Robbie Davis-Floyd em seu instigante livro “Birth as an American Rite of Passage”(19). Esses ritos e rituais adotados pelo modelo tecnocrático de assistência ao parto vigente no mundo ocidental foram introduzidos sem evidências científicas corroborando sua efetividade e vieram como “respostas ao medo exagerado deste processo natural do qual depende a continuidade de nossa existência” (19). Como resultado, intervenções e procedimentos desnecessários como episiotomia (corte no períneo), raspagem dos pelos, lavagem intestinal, uso rotineiro de ocitocina para acelerar o trabalho de parto e cesarianas sem indicação foram progressivamente incorporados à prática médica e ainda seguem sendo realizados como rotina em muitos hospitais brasileiros. De fato, cada parturiente internada em hospital passa a ser vista como “paciente” e submetida, portanto, às “regras” desse hospital para todos os “doentes”(20) .Foi contra essa medicalização excessiva de um processo fisiológico que os movimentos de contracultura se voltaram nos anos 1960 e 1970, e foi como consequência da pressão desses movimentos que se começou a estudar a real necessidade, segurança e efetividade de muitos dos procedimentos estabelecidos como rotina na prática obstétrica diária (21). O novo paradigma da “Saúde Baseada em Evidências” , iniciando-se na Medicina e avançando progressivamente para outras áreas que passam a se integrar em uma perspectiva transdisciplinar, tem seus pilares na década de 1970 e 1980 exatamente na Saúde Materno-Infantil (22), como resposta aos questionamentos sobre o complexo emaranhado de rituais desnecessários permeando a assistência obstétrica e neonatal (19-22).O movimento de retorno ao que se chama “parto à moda antiga” não é novo nem representa um modismo, e tampouco pretende abdicar do que a tecnologia tem de positivo e atraente, uma vez que intervenções necessárias são bem vindas. Todos os sistemas de saúde que facultam a opção de partos domiciliares como alternativa para as mulheres que assim o desejam contam com sistemas de classificação de risco e disponibilizam não apenas parteiras treinadas como um bom sistema de transferência e transporte, embora não seja verdade que uma ambulância ou UTI móvel fique à porta desses domicílios (2-4). A Organização Mundial de Saúde reconhece como profissionais habilitados para prestar assistência ao parto tanto médicos como enfermeiras-obstetras e parteiras (23) e recomenda que as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações de baixo-risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente equipada se surgem problemas durante o parto (24,25). Por sua vez, a Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) recomenda que “uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta segura, e no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e segura” (26). Tanto o American College of Nurse Midwives(27) como a American Public Health Association(28), o Royal College of Midwives (RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoiam o parto domiciliar para mulheres com gestações não complicadas. De acordo com a diretriz do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias” (29).

O que há de novo nos últimos anos é que o tema passou a ter maior visibilidade no Brasil, não somente com a divulgação dos partos domiciliares de algumas celebridades, mas principalmente com o constante debate nas redes sociais, permitindo que as mulheres compartilhassem suas experiências de parto, domiciliar ou hospitalar, e pudessem compará-las. Tornou-se bastante evidente que havia uma parcela crescente de mulheres insatisfeitas com o atual modelo de assistência obstétrica em nosso país, excessivamente tecnocrático e caracterizado por um lado pelas taxas de cesárea inaceitavelmente elevadas no setor privado e, por outro, pelos partos traumáticos e com excesso de intervenções no Sistema Público de Saúde. Apesar da política de Humanização da Assistência ao Parto e Nascimento preconizada pelo Ministério da Saúde no Brasil (30), é fato que o modelo atual, hospitalocêntrico e medicalocêntrico, não permite ainda à maior parte das usuárias ter uma assistência ao parto humanizada e segura. Vivemos ainda em um país onde, “quando não se corta por cima, se corta por baixo”, como bem definem Diniz e Chachan, referindo-se às cesáreas e episiotomias desnecessárias (31).Para completar, uma em cada quatro mulheres brasileiras internadas para assistência ao parto em hospitais públicos ou privados relata ter sofrido violência institucional, traduzida por qualquer forma de agressão perpetrada pelos profissionais de saúde que lhe prestam atendimento. Essas agressões não envolvem apenas o uso de procedimentos, técnicas e exames dolorosos e desnecessários, mas até “ironias, gritos e tratamentos grosseiros com viés discriminatório quanto a classe social ou cor da pele” (32). A violência institucional durante o parto pode assumir múltiplas facetas e representa um problema internacionalmente reconhecido (33). Em diversos hospitais ainda não se permite a presença do acompanhante, mesmo com a Lei 11.108 estabelecendo a obrigatoriedade de tanto hospitais públicos como privados permitirem a presença, junto à parturiente, de um acompanhante durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (34).

Em contrapartida, com o crescente acesso à informação e a divulgação da realidade nua e crua do modelo de assistência obstétrica vigente no Brasil, diversas mulheres desejando uma assistência humanizada e segura para os seus partos puderam identificar outros modelos possíveis, já implementados e funcionando a contento em outros países, além de tomar conhecimento das evidências científicas comprovando efetividade e segurança dessas alternativas. Um exemplo é o modelo de assistência obstétrica conduzida por obstetrizes ou parteiras, cujos benefícios foram amplamente demonstrados em uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane: aqui nos referimos àquelas profissionais que fazem curso superior de Obstetrícia, as midwives em língua inglesa, sage-femmes na literatura francesa ou ainda comadronas em espanhol (35).

Essas mulheres, empoderadas e confiantes, não apenas no Brasil, mas também nos Estados Unidos e outros países em que ainda predomina o modelo tecnocrático de assistência ao parto, começaram a buscar profissionais, médicos, enfermeiras-obstetras ou parteiras, que se dispusessem a auxiliá-las nesta jornada rumo a um parto respeitoso, humanizado e seguro. Essas mulheres se deram conta de que parir em suas residências era uma alternativa possível e não apenas luxo, modismo ou excentricidade de famosas. Essas mulheres pesquisaram, leram e estudaram as evidências, e conseguiram encontrar como parceiros os profissionais que também vinham trilhando sua própria jornada transformadora(36), profissionais que se respaldavam no novo e desafiante paradigma da Saúde Baseada em Evidências e buscavam, portanto, modelos de assistência ao parto que funcionassem sob esta perspectiva ecológica e sustentável (37).

Desta forma, verificou-se um aumento do número de partos domiciliares assistidos no Brasil e nos EUA (38-40) e, embora não disponhamos ainda de estatísticas confiáveis sobre o percentual de partos domiciliares planejados em nosso país, sabe-se que nas grandes cidades equipes transdisciplinares vêm se formando e atuando para prestar assistência a esses partos. Depoimentos de mulheres até então anônimas estão disponíveis em blogs e redes sociais. Grupos e comunidades sobre Parto Domiciliar discutem abertamente este tema. Twitter, Orkut e Facebook permitiram a milhares de mulheres trocar informações e partilhar experiências. O tema é palpitante, a discussão está no ar e, como se trata de remar contra a corrente, não é de se admirar que o establishmentmédico reaja e conselhos e entidades de classe comecem a se manifestar, em geral com posição contrária à prática. Esta reação era previsível, assim transcorrem as revoluções científicas, assim se procedem as mudanças de paradigma: o modelo atual, embora falido e não sustentável em longo prazo, permite ainda a muitos profissionais soluções cômodas a que estes se aferram, de dentro de sua zona de conforto, como a praticidade e a conveniência de programar cesarianas eletivas sem indicação médica definida. Curiosamente, são estes os mesmos profissionais que defendem o “direito” da mulher de escolher sua via de parto, embora aparentemente este direito tenha mão única, só valha para a minoria de mulheres que desejam uma cesariana (6) e não inclua aquelas que desejam um parto normal nem tampouco se estenda para a decisão sobre o local de parto. A voz das mulheres e o seu direito de escolha têm sido grandemente ignorados (39,41).

Em relação ao estudo citado como evidência dos riscos dos partos domiciliares, no qual o ACOG se apoia para desaconselhar o parto domiciliar, trata-se de uma revisão sistemática com metanálise (12) que tem sido extremamente criticada dentro da comunidade científica, por diversos vieses e erros metodológicos e estatísticos (44-49). Não se trata de um estudo original nem tampouco inclui ensaios clínicos randomizados, apenas estudos observacionais que foram mal interpretados e incluídos ou excluídos arbitrariamente pelos autores nas análises dos desfechos considerados de interesse (49). Esta metanálise tem sido amplamente divulgada como “prova” dos riscos perinatais decorrentes de partos domiciliares e constitui a base para as recomendações do ACOG em relação às informações que devem ser apresentadas como o “estado da arte” das atuais pesquisas sobre parto domiciliar (50). Portanto, iremos discuti-la com maiores detalhes, apresentando uma síntese dos seus resultados e das críticas já publicadas nas revistas científicas internacionais, motivando até mesmo a publicação de uma errata reconhecendo erros na análise estatística(51).

A revisão sistemática de Wax e colaboradores foi apresentada inicialmente no 30º. Encontro Anual da Sociedade de Medicina Materno-Infantil de Chicago em fevereiro de 2010, publicada online no American Journal of Obstetrics and Gynecology em julho de 2010 e na versão impressa em setembro do mesmo ano (12). A metanálise incluiu 12 estudos originais e um total de 342.056 partos domiciliares e 207.551 partos hospitalares planejados. No resumo do artigo, os autores concluem que os partos domiciliares planejados se associam com menor risco de intervenções maternas, incluindo analgesia peridural, monitoração eletrônica fetal, episiotomia, parto operatório, além de menor frequência de lacerações, hemorragia e infecções. Dentre os desfechos neonatais dos partos domiciliares planejados, verificou-se menor taxa de prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de ventilação assistida. No entanto, apesar de as taxas de mortalidade perinatal serem semelhantes entre partos domiciliares e partos hospitalares, os partos domiciliares se associaram com aumento de cerca de três vezes das taxas de mortalidade neonatal.

O artigo em questão gerou intensa polêmica na comunidade científica internacional, seguindo-se diversas cartas publicadas em sequência no próprio AJOG (44,46,47,52), das quais uma tem o provocativo título “Parto domiciliar triplica a taxa de morte neonatal: comunicação pública ou má ciência?” (45). Diante de todas as críticas, o AJOG resolveu investigar o estudo em questão, e a revisão pós-publicação de fato encontrou erros na análise original, embora não tenha alterado suas conclusões (51). A própria Nature se interessou pela questão, porém mesmo solicitando diversas vezes que tanto Wax como o ACOG comentassem os problemas apontados por vários especialistas, estes declinaram o convite (53). A Elsevier, editora que publica a revista, reconhece os erros, mas não acredita que estes possam motivar uma retratação (54).

Tentando resumir a enorme quantidade de críticas feitas à metanálise de Wax, podemos afirmar que, à diferença das revisões sistemáticas da Cochrane, esta não seguiu as diretrizes estabelecidas internacionalmente para condução e publicação de metanálise, como o PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (55) ou o MOOSE (Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies)(56). Diversos erros estatísticos foram cometidos, até porque os autores utilizaram uma calculadora para a metanálise que apresenta vários problemas, resultando em Odds Ratio e intervalos de confiança incorretos, o que foi reconhecido pelo próprio autor do programa (49). No entanto, o principal erro enviesando a análise não foi estatístico, e sim um viés de seleção dos estudos, porque os autores da metanálise excluíram o grande estudo de coorte holandês (4) do cálculo do risco de morte neonatal, embora o tenham incluído no cálculo do risco de morte perinatal. Na verdade, os dados da metanálise são contraditórios em relação à morte neonatal e perinatal basicamente porque os autores definiram morte perinatal como morte fetal depois de 20 semanas ou a morte de um recém-nascido vivo nos primeiros 28 dias de vida, em vez de nos primeiros sete dias de vida, como é a recomendação internacional! (57) Por outro lado, outros estudos usados para calcular o risco de morte neonatal foram incorretamente incluídos e outros que poderiam ter sido incluídos para o cálculo de morte perinatal foram excluídos, por razões que não ficam bem claras. Os dados utilizados para o cálculo de morte neonatal incluíram partos que não tinham sido assistidos por parteiras ou enfermeiras-obstetras certificadas, o que já se demonstrou ser fator importante para redução dos riscos (49). Mesmo revisando os dados e apresentando os gráficos em uma publicação ulterior na revista com os novos números calculados corretamente (51), isto não resolve os sérios problemas metodológicos pertinentes à definição de termos e critérios de inclusão e exclusão (49).

Em suma, como refere Keirse em seu brilhante artigo publicado na Birth em Dezembro de 2010 (“Home Birth: Gone Away, Gone Astray, and Here To Stay”) “combinar estudos de parto domiciliar e hospitalar, sem diferenciar o que está dentro deles, onde eles estão e o que os circunda, é semelhante a produzir uma salada de frutas com batatas, abacaxi e salsão”. (48)

O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no Brasil mas em todo o mundo, tem se tornado extremamente polarizado e politizado (48), de forma que nós não esperamos que essas críticas resolvam a polêmica. De fato, pode ser difícil gerar recomendações fortes com base em evidências fracas, oriundas de estudos observacionais, mas o mínimo que profissionais e sociedades deveriam reconhecer é que também não dispomos de evidências fortes corroborando a segurança do parto hospitalar para parturientes de baixo risco e seus neonatos. O desenho de estudo ideal para avaliar uma prática ou intervenção é um ensaio clínico randomizado, e metanálises de estudos observacionais, mesmo quando bem conduzidas e sem erros grosseiros como os encontrados na metanálise de Wax e colaboradores, não têm o mesmo poder das revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, como aquelas incluídas na Biblioteca Cochrane.

No entanto, randomizar mulheres para parto domiciliar ou hospitalar é virtualmente impossível: de acordo com Keirse, essas mulheres para quem “tanto faz” parir em casa como no hospital seriam tão raras quanto elefantes brancos (48), mas mesmo que estas mulheres fossem encontradas, dificilmente as conclusões de um ensaio clínico randomizado com esta amostra poderiam ser extrapoladas para mulheres diferentes em situações e contextos clínicos diferentes. Mulheres que DESEJAM ter seus bebês em casa diferem substancialmente daquelas que escolhem um parto hospitalar, da mesma forma que os profissionais que prestam assistência a partos domiciliares ou exclusivamente a partos hospitalares também são bastante diferentes entre si (48).

Dentro do novo paradigma da Pesquisa Translacional, entretanto, em se considerando a implementação de soluções na “vida real”, dentro de uma perspectiva de sustentabilidade e em um modelo de atenção centrado no usuário, é forçoso reconhecer que outros estudos além dos ensaios clínicos randomizados são necessários, o que desafia a hierarquia tradicional da qualidade dos estudos (58). Em um ambiente acadêmico tradicionalmente dominado pelos ensaios clínicos randomizados, desponta a importância de outras abordagens tipológicas não hierárquicas (59). Identificar necessidades, aceitabilidade, efetividade e desenvolver soluções sustentáveis, eis o desafio da pesquisa em Saúde para o século XXI.

Na prática, devemos considerar que tanto gestantes como profissionais de saúde têm sempre o mesmo e primaz objetivo de garantir uma experiência de parto satisfatória, com mãe e bebê saudáveis. Por outro lado, é um direito reprodutivo básico para as mulheres poder escolher como e onde irão dar à luz (60,61). Essa escolha deve ser informada pelas melhores evidências correntemente disponíveis, e essas evidências sugerem, sem se considerar a metanálise equivocada de Wax, que o parto domiciliar é uma opção segura para as parturientes de baixo risco atendidas por profissionais qualificados. Como vantagens em relação ao parto hospitalar se destacam a menor frequência de intervenções para a mãe e o conforto e a satisfação das usuárias, que vivenciam uma experiência única e transformadora em seu próprio lar (37,39,40) As taxas de mortalidade perinatal e neonatal são semelhantes àquelas observadas em partos hospitalares de baixo risco (2-4). No entanto, a decisão final deve se basear tanto nas evidências como nas características e expectativas das gestantes, bem como na experiência e qualificação dos prestadores e nas facilidades de acesso aos serviços de saúde (25,26,28,29).

Mais importante do que criticar as mulheres que escolhem ter um parto domiciliar e condená-las por estarem transgredindo uma “regra” imaginária é discutir e implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das usuárias em TODOS os partos (48). Isto inclui tanto melhorar e humanizar a atenção hospitalar no sentido de que os partos assistidos em maternidades ou centros de parto normal possam representar uma experiência gratificante para as mulheres, como estabelecer diretrizes para a seleção adequada das candidatas ao parto domiciliar.

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Perguntas tipo bate-pronto:

1) E se você quiser tomar algo para a dor?

Existem várias formas de alívio da dor que estão disponíveis num parto domiciliar. Várias técnicas de gerenciamento da dor que você mesma pode controlar ajudam muito, mas também existem medicações que podem ser usadas num parto em casa para ajudar a mãe a lidar com a dor. Hoje já se sabe que quanto maior consciência corporal da parturiente, maior sua colaboração nos momentos críticos do período expulsivo.

2) Você não poderá tomar a anestesia peridural em casa.

Caso você ache, durante o trabalho de parto, que realmente quer a anestesia, a transferência para o hospital será feita para que isso seja possível. Você poderá achar a espera difícil, mas mantenha em mente que mesmo mulheres que tem um parto planejado no hospital muitas vezes também precisam esperar para receber a peridural. Anestesia peridural deve ser administrada por um anestesista e é difícil prever quando um deles estará disponível, já que anestesistas normalmente trabalham em diversas áreas do hospital e não apenas na área de maternidade. Eles podem ter sido chamados para aplicar anestesia de emergência em alguém que acabou de se acidentar, por exemplo. Sua parteira poderá ligar com antecedência assim que você decidir pela transferência, para tentar fazer com que você receba a anestesia assim que chegar ao hospital.

3) E se você tiver uma hemorragia pós-parto?

Parteiras levam para partos domiciliares as mesmas medicações que são usadas para expelir a placenta e contrair o útero que se usam em hospitais. Incluindo ocitocina e ergonovina. Se esses remédios não controlarem a hemorragia, a parteira chamará uma ambulância, você será transferida e administrará medidas de emergência no meio tempo, como dar fluidos intravenosos e manualmente comprimir o útero.

Porém, é significantemente menos provável que você tenha uma hemorragia pós-parto num parto domiciliar do que num parto hospitalar, porque o risco de hemorragia pós-parto aumenta com intervenções como fórceps ou ventosa e indução de trabalho de parto, que são somente feitas no hospital.

4) E se você precisar de fórceps ou ventosa?

No passado, médicos de família, às vezes, utilizavam fórceps em partos domiciliares. Porém, partos com fórceps aumentam os riscos para o bebê (por exemplo: contusão na cabeça ou complicações como distócia de ombro) e para a mãe (laceração extensa e/ou sangramento). Por essas razões, partos com fórceps não são realizados em domicílio na Inglaterra hoje em dia. Se você precisar de fórceps, por exemplo, se o trabalho de parto não evoluir no segundo estágio, você será transferida para o hospital. Algumas mulheres nessa situação chegam ao hospital e dão à luz naturalmente, enquanto outras realmente precisam de fórceps. Normalmente não é uma situação emergencial, mas transferência por progressão demorada pode ser desconfortável e frustrante para a mãe.

5) E se você precisar de uma cesárea?

Então, você será transferida para o hospital. A maioria das cesáreas não planejadas é realizada por progressão lenta do trabalho de parto, onde nem a mãe nem o bebê estão em perigo imediato. Uma cesárea assim pode ocorrer depois que a mãe for transferida para o hospital por progressão lenta, talvez tenha tomado a anestesia peridural para descansar um pouco e um soro de ocitocina sintética para acelerar o trabalho de parto. Também pode ocorrer após uma tentativa frustrada de trazer o bebê ao mundo com fórceps ou ventosa.

O termo “cesárea de emergência” pode ser confuso, porque uma cesárea de “emergência” significa de fato apenas que é uma cesárea que não foi planejada no início do trabalho de parto, não fazendo diferença se o bebê e a mãe estão em perigo imediato ou não. O que assusta a maioria das pessoas é uma “cesárea de emergência real”, onde o bebê deve ser tirado do útero com urgência. Isto raramente ocorre em gestações de baixo risco que termina em trabalho de parto fisiológico (espontâneo). Porém, pode acontecer. Os batimentos cardíacos do bebê podem indicar para a parteira que ele está em estresse grave. Talvez o cordão esteja enrolado no pescoço – o que ocorre, em média, em um terço de todos os partos e normalmente não acarreta problemas -, mas em alguns casos o bebê pode ter sua fonte de oxigênio comprometida. Talvez o cordão tenha ficado comprimido dentro do útero. A mãe pode estar sangrando por causa de um descolamento parcial da placenta ou, muito raramente, de uma ruptura do útero. Em uma situação de emergência extrema como essas, a parteira chamaria uma ambulância imediatamente, e iria telefonar para o hospital e pedir que seja preparada uma sala no centro cirúrgico e uma equipe chamada. A ambulância, então, levaria a mãe diretamente para o centro cirúrgico. Durante a espera pela ambulância e transferência, a parteira pode inserir o soro intravenoso ou deixar a entrada de uma veia preparada para a colocação do soro assim que a ambulância chegar ou já no hospital. No passado, equipes obstétricas eram levadas de helicóptero para emergências extremas em partos domiciliares. Porém, esse tipo de assistência foi sendo extinto na Inglaterra por se ver que, em geral, a assistência era menos segura e menos efetiva do que a transferência para o hospital.

Então quanto tempo você perderia ao ser transferida para o hospital? Obviamente depende da distância entre a sua casa e o hospital, condições de trânsito, mas mesmo se você já estiver no hospital, a sala no centro cirúrgico precisara ser preparada e a equipe chamada. Existe uma tabela interessante num artigo de Tuffnell et al. (veja as referências abaixo) que lista os passos necessários entre a decisão pela cesárea e a retirada do bebê. Se você está em trabalho de parto no hospital quando o seu bebê mostra sinais de estresse, você irá se surpreender com o tempo que leva entre o médico indicar a cesárea e a cirurgia efetivamente começar.

Na Inglaterra a diretriz para a retirada do bebê através de uma cesárea é 30 minutos entre decisão e nascimento, mas pesquisas sugerem que essa diretriz nem sempre é possível de ser seguida. Por exemplo, MacKenzie e Cook (2001) viram que, em média, o tempo entre decisão e nascimento em cesáreas de emergência onde havia estresse fetal foi 42,9 minutos no grande hospital escola em Oxford, Inglaterra, onde a pesquisa foi feita. Tuffnel et al. (2001) viram que:

“66,3% das mulheres tiveram o bebê em 30 minutos; 88,3% em até 40 minutos e 29 (4%) ainda não haviam tido o bebê em 50 minutos. Se a mulher fosse levada ao centro cirúrgico em 10 minutos, 409 de um total de 500 (81,8%) tiveram os bebê em 30 minutos e 495 (97%) em 40 minutos.” Parece inevitável que durante a transferência do domicílio para uma cesárea de urgência se perca algum tempo, comparado com um parto planejado no hospital. Porém, dependendo de quanto tempo em média levará a sua transferência, a diferença não seja tão grande quanto se imagina. Se você puder chegar ao centro cirúrgico em 20 minutos, por exemplo, a diferença será realmente muito pequena.

A questão para a maioria das mulheres é: qual o real risco de necessitar uma cesárea de urgência? Se você não está numa categoria de risco, e você não teve intervenções durante o trabalho de parto que aumentem os riscos (p. ex., indução e/ou condução de trabalho de parto), as chances são realmente muito pequenas. Apenas você poderá decidir qual combinação de riscos é aceitável para a sua família.

6) E se o cordão estiver enrolado no pescoço?

Em média, 1 em cada 3 bebês nasce com o cordão enrolado no pescoço. Pode ser apenas uma volta, duas, três ou mais. Apesar de ser assustador, quando ocorre normalmente não é um problema; alguns bebês precisam de medidas de reanimação, como massagear a pele, administrar ar ou oxigênio com balão ou máscara, mas a maioria fica bem sem nenhuma intervenção. Ocasionalmente pode ser mais sério, não importando onde o bebê nasça. E o problema seria tratado em casa da mesma maneira que seria tratado no hospital, em quase todos os casos.

Se o cordão está muito apertado, a cabeça do bebê pode não descer e os batimentos cardíacos iriam com quase toda a certeza mostrar padrões não tranquilizadores quando o cordão fosse comprimido durante as contrações, quando a cabeça fosse empurrada para baixo. Parteiras atendendo em domicílio monitoram regularmente os batimentos cardíacos do bebê, e se estes se mostrarem não tranquilizadores, você então seria transferida para o hospital. Se os batimentos se mantivessem não tranquilizadores, você então terá uma cesárea. Porém, na maioria dos casos, o cordão está solto o suficiente para permitir o nascimento através do parto normal. Se o bebê não mostra sinais de estresse mais cedo no trabalho de parto e a sua cabeça desce no canal de parto, então a situação seria gerenciada da mesma maneira não importando onde você está – afinal, não teria tempo de ser feita uma cesárea a tempo mesmo no hospital se o seu bebê apresentar batimentos não tranquilizadores nos últimos 10 minutos do trabalho de parto. Quando a cabeça coroar, se o cordão está solto o bastante, a parteira irá passá-lo por cima da cabeça do bebê ou irá aparar a cabeça do bebê bem próximo ao seu períneo enquanto o corpo sai e dar uma “cambalhota” para que o bebê nasça através da circular do cordão. Se o cordão está muito apertado, a parteira pode clampear e cortar o cordão assim que a cabeça coroar. Porém, muitas parteiras experientes sentem que é quase nunca necessário cortar o cordão em uma situação assim, porque o útero contrai e a barriga do bebê desce, então o cordão irá ficar mais solto. Como uma parteira disse, o pior caso é quando o cordão rompe assim que nasce o bebê; e qual a diferença entre romper e cortar?

Cortar o cordão muito cedo é contraindicado por duas razões principais. Primeiro, se os ombros do bebê ficarem presos após o cordão ser cortado, não existirá fluxo de oxigênio até que ele nasça. Segundo, cortar o cordão prematuramente não permite que o bebê receba uma quantidade significativa de sangue que normalmente seria transferida da placenta e cordão nos primeiros minutos após o nascimento, e hoje em dia existem inúmeras pesquisas que mostram que esse sangue diminui o risco de anemia na infância, entre outros problemas.

Se o bebê não está em boas condições ao nascer, então a parteira irá reanimá-lo, e os passos tomados em casa são, ao menos em primeira instância, os mesmos que se tomaria no hospital.

7) E se houver prolapso de cordão?

Prolapso de cordão é uma dessas situações de emergência que dão pesadelos as parteiras. Apresentação de cordão ocorre quando o cordão umbilical sai antes do bebê. Quando a cabeça desce, o cordão é comprimido e isso pode restringir o fluxo de oxigênio para o bebê. Prolapso de cordão é o próximo estágio – quando o cordão sai do útero antes do bebê, e pode ser sentido na vagina.

Algumas vezes, a parteira ou o médico podem empurrar o cordão de volta para cima, segurando a cabeça do bebê enquanto o fazem. Porém, muitas vezes uma cesárea de emergência será necessária. Se o prolapso de cordão ocorrer em casa, a sua parteira provavelmente irá pedir que você fique de quatro, com a sua cabeça mais baixa que o corpo e o bumbum levantado. Isso tira a pressão do seu colo de útero e, se der certo, do cordão também. A parteira pode ficar com uma mão dentro de você, segurando a cabeça do bebê para longe do cordão, enquanto espera a ambulância chegar. Ela poderá ficar nessa posição enquanto a ambulância leva você para o hospital. Uma imagem interessante para os seus vizinhos – mas potencialmente uma manobra que salvará o seu bebê. Porém, não há como negar que esta é uma complicação onde qualquer perda de tempo pode ser fatal; não há dúvidas que um hospital é o melhor lugar para um prolapso de cordão. A questão é: qual a possibilidade real de algo assim ocorrer?

Prolapso de cordão é uma complicação que pode acontecer em casa ou no hospital. Um estudo de partos domiciliares planejados do National Birthday Trust Fund da Inglaterra relatou a incidência de prolapso de cordão. Em grupos domiciliares e hospitalares totalizando 10.695 mulheres, apenas um prolapso de cordão ocorreu, no grupo domiciliar, mas não houve morte fetal relatada*. Os autores apontam que prolapso de cordão ocorre em média uma vez a cada 900 partos (apresentação de cordão uma vez a cada 300), mas é muito mais comum em certas categorias de alto risco: bebês pélvicos ou transversos, bebês pequenos, excesso de líquido amniótico. Poucas mulheres que planejam um parto domiciliar estará em alguma destas categorias acima listadas.

*Nota:  A mãe que participou deste estudo contatou para dar mais informações. Ela estava planejando um parto domiciliar, mas decidiu no fim da gestação por ter um parto hospitalar. Ao chegar ao hospital em trabalho de parto, foi visto que ela tinha um prolapso de cordão e o bebe morreu. Não está claro se este é o caso mencionado acima. Como ela estava originalmente planejando um parto domiciliar, a morte de seu bebê será contada como morte no grupo de parto domiciliar planejado. Note que ela não estava em casa e nem sendo transferida quando isso ocorreu, ela estava no hospital. Bebês algumas vezes morrem por conta desse problema, não importando onde a mãe estava – mas o problema é que se acontece quando ela estava em casa, alguém, em algum lugar, irá culpar o fato de que era um parto domiciliar. Se ela estava no hospital, será apenas “um desses casos tristes”.

8) E se houver distócia de ombro?

“Distócia de ombro” significa que a cabeça do bebê saiu, mas os ombros ainda estão presos dentro da mãe e não nascem espontaneamente com a próxima contração. Representa perigo de vida para o bebê, já que ele não pode respirar até que o corpo saia – não há espaço para inflar os pulmões – mas o cordão pode ser comprimido já que a cabeça já saiu. É uma situação que pode ser aterrorizante tanto para o profissional de saúde quanto para a mãe, não importa aonde ocorra.

Todas as parteiras na Inglaterra devem ter sido treinadas em gerenciamento de emergência de distócia de ombros, e as manobras para liberar o ombro preso podem ser feitas tanto em casa quanto no hospital. Elas incluem mudar a mãe para uma posição onde deixe mais espaço para o bebê se mover através da pelve, a manobra de McRoberts onde a mãe é colocada de costas e os seus joelhos são empurrados na direção das axilas, e a parteira manualmente libera o ombro do bebê.

Existe apenas uma manobra que só pode ser feita no hospital e não em casa, mas esta não existe na Inglaterra – a manobra de Zavanelli, onde a cabeça do bebê é empurrada de volta para o corpo da mãe e aí é feita a cesárea. Por causa do tempo que levaria para a cesárea ser realizada, as circunstâncias onde esta manobra salva a vida do bebê são extremamente raras.

9) E se o bebê precisar de reanimação?

Parteiras na Inglaterra normalmente levam equipamento de reanimação para partos domiciliares, e todas tem treinamento em reanimação de recém-nascidos. A maioria dos métodos usados em hospitais está disponível para partos domiciliares, especialmente os que são utilizados após um parto normal espontâneo.

“Reanimação ” é um termo que se usa para várias medidas diferentes que objetivam encorajar ou possibilitar a um recém-nascido respirar por si próprio. As formas mais comuns incluem:

· Estimular o bebê massageando vigorosamente sua pele;

· Aspirar a boca e o nariz com, por exemplo, uma seringa estilo pera ou uma máquina de aspirar nariz para remover muco etc., que podem estar obstruindo as vias aéreas;

· Ventilar o bebê – dando ar e oxigênio pressurizado. Isso pode ser feito com um “ambu” ou ” balão e máscara”, que a parteira opera manualmente, ou por intubação, onde um tubo é colocado na traqueia e que pode ser ligado a um aparelho de ventilação;

· Se a respiração do bebê está fraca porque a mãe recebeu Petidina ou outros opiáceos durante o trabalho de parto, o antídoto Naloxone (Narcan®) pode ser administrado.

Aspiração, administrar Naloxone, dar oxigênio e ventilar com balão e máscara podem ser feitos em casa. Intubação também pode ser feita em casa desde que a parteira seja treinada para isso, mas é um procedimento que por si só pode ser perigoso para o bebê e pode ocasionar ou piorar o estresse respiratório, e normalmente só é feito no hospital, e mesmo lá somente em situações com sério risco. Se reanimação prolongada for necessária, as parteiras utilizarão a ventilação com saco e máscara até que o bebê seja transferido para o hospital. As diretrizes da Organização Mundial de Saúde para reanimação de recém-nascidos incluem informações sobre como ventilar um bebê usando balão e máscara. Note-se que é a mesma recomendação para primeiros socorros não importando onde o bebê nasceu.

De uma maneira geral, partos domiciliares na Inglaterra são atendidos por duas parteiras, então se porventura tanto a mãe quanto o bebê necessitarem de ajuda logo após o parto, uma profissional estará disponível para cada um.

Abaixo alguns comentários de uma parteira com experiência em partos domiciliares e hospitalares.

*A visão de uma parteira sobre reanimação em partos domiciliares*

O que eu tenho disponível para reanimação de recém-nascidos em casa é:

· Peço para a mãe e o pai terem várias toalhas disponíveis, e nós as aquecemos quando chega perto da hora do bebê nascer;

· Uma superfície reta e firme para reanimação (uma bandeja grande e portátil, o chão funciona bem para uma emergência, o topo de uma cômoda ou um trocador é o ideal) num quarto quente e sem vento;

· Um bom abajur para verificar a cor do bebê (não necessário se o bebê está chorando);

· Equipamento para aspiração manual em caso de mecônio ou outra obstrução das vias aéreas;

· Oxigênio e um ambu, com vários tamanhos de máscaras diferentes para bebês de tamanhos diferentes, para inflar os pulmões;

· “Guedel airways” – útil quando as narinas do bebê não funcionam, para que ele possa respirar pela boca até chegar ao hospital.

O que eu não tenho disponível, e que existe no quarto no hospital:

Equipamento para aspiração mecânica:

· Laringoscópio e tubo endotraqueal;

· Alguém para vir correndo assim que eu apertar o botão de emergência no quarto.

Porém, se eu estivesse num o parto domiciliar onde o bebê não respire no primeiro minuto, eu pediria que alguém chamasse os paramédicos, que trazem consigo o equipamento de aspiração mecânica, o laringoscópio e tubo endotraqueal, e provavelmente os remédios também. E eles sabem utilizá-los e estão bem treinados.

Escrito por *Viv*, parteira inglesa.

O estudo do National Birthday Trust Fund da Inglaterra sobre partos domiciliares mostrou que bebês planejados para nascer em casa têm menos chances de precisar de qualquer forma de reanimação do que bebês planejados para nascer no hospital, mas os riscos foram similares. Bebês que nasceram no hospital após uma transferência de um parto planejado para ser domiciliar têm mais chances de precisar de reanimação, porém muitos desses casos de transferência ocorrem por complicações que aconteceram durante o trabalho de parto. E, claro, como esses bebês nasceram no hospital, o fato de suas mães terem originalmente planejado partos domiciliares não afetou a disponibilidade de atendimento de reanimação para os bebês.

Resultados do estudo:

Partos domiciliares planejados: Aspiração: 11,3%, Balão e máscara: 5,6%, Intubação: 0,6%.

Partos hospitalares planejados: Aspiração: 18%, Balão e máscara: 9,1%, Intubação: 0,8%.

10) E se o seu bebê morrer? Como você irá reagir?

Alguns bebês morrem após ou durante um parto domiciliar. Alguns bebês morrem após ou durante um parto hospitalar. A morte pode ser causada por deformidade congênita ou por problemas que aconteceriam não importando o local do nascimento. Muito raramente um bebê que morre após um parto domiciliar teria sobrevivido se o parto fosse realizado no hospital. Talvez uma cesárea de urgência seja necessária e a transferência para o hospital seja demorada. E o outro lado também é verdadeiro – alguns bebês morrem após partos hospitalares e poderiam ter sobrevivido num parto domiciliar. Isso pode ocorrer por problemas respiratórios decorrentes de uma cesárea, infecção hospitalar, ferimentos após parto com fórceps, reações adversas a medicamentos dados à mãe durante o trabalho de parto, ou estresse ou ferimento decorrente de indução ou condução do trabalho de parto.

Algumas vezes não é possível saber se o resultado final poderia ter sido diferente em outro local. As pessoas especulam, mas em casos individuais, é difícil saber. O que nós podemos fazer é ver os resultados de um grande número de partos domiciliares planejados e perguntar se é mais provável um bebê morrer – ou ser ferido – em casa ou no hospital. Muito do conteúdo deste site é dedicado a essa pergunta, e o consenso da imensa maioria dos especialistas é que bebês não correm maior risco de morrer, e mães e bebês correm menor risco de ferimentos quando se escolhe um parto domiciliar. Dê uma olhada nas páginas de pesquisa para sumários de todas as pesquisas recentes sobre parto domiciliar às quais eu tive acesso. Há dois relatos de parto neste site de famílias cujos bebês morreram após um parto domiciliar. Em ambos os casos o bebê não respirava sozinho, e apesar de reanimação imediata e transferência rápida para o hospital, ambos morreram. Nos dois casos, os pais tiveram seu próximo bebê em casa. Leiam os relatos de Nicky e Megan, em memória dos bebês que elas perderam, e em celebração dos bebês que vivem.

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MacKenzie, clinical reader in obstetrics and gynaecology, Inez Cooke, clinical lecturer in obstetrics and gynaecology.

Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU.

Tuffnell et al, 2001: BMJ 2001;322:1330-1333 (2 June). Interval between decision and delivery by caesarean section are current standards achievable? Observational case series.

Derek J Tuffnell, consultant, Kath Wilkinson, clinical governance support officer, Nicola Beresford, senior house officer.

Maternity Unit, Bradford NHS Trust, Bradford BD9 6RJ.

Você pode ler essas pesquisas na íntegra no site do British Medical Journal:http://bmj.bmjjournals.com

Fonte:  https://naturalnascer.wordpress.com/em-casa-sim-e-porque-nao/